Тревожные расстройства достаточно распространенная проблема и в общепризнанной мировой практике отмечается сложность лечения данной категории больных. В какой-то степени это связано и с тем, что большинство пациентов первоначально обращаются к врачам общей практики, в связи с симптомами из области кардиологии, неврологии, гастроэнтерологии и т.д. В результате пациенты с тревожными расстройствами как правило проходят бесполезные многочисленные обследования, не получают должного лечения, что ведет к хроническому течению заболевания и большим необоснованным экономическим затратам.
По части того, является ли тревожное расстройство заболеванием, официальные мнения до сих пор расходятся. Заболевание можно понимать, как страдание, от которого необходимо избавиться, потому что оно ограничивает ресурсы и возможности, обременяет и снижает качество жизни, в таком случае, конечно, это заболевание. И оно может быть очень тяжелым, поскольку способно довести человека до социальной дезадаптации, превратив его практически в беспомощного инвалида, и это, как мы уже хорошо понимаем, при том, что объективно физически и психически он абсолютно здоров. Поэтому если заболевание понимать не как страдание, а как поражение, повреждение, отклонение от нормы каких-либо показателей организма, то в тревожном расстройстве нет ничего болезненного, это выработанная эволюцией реакция на стресс, лишь чрезмерно затянувшаяся по времени.
Например: сердцебиение при тревожных расстройствах не указывает на сердечную патологию, оно может быть лишь формально симптомом кардиологического заболевания, на самом деле же – это реакция тела на эмоциональное переживание – страх, тревогу, волнение, беспокойство, внутреннее напряжение. И точно так же на сильные эмоции может отреагировать не сердце или не только сердце, а любой другой орган: с кем-то может случиться «медвежья болезнь», и вот вам – «синдром раздраженного кишечника», формально – это просто диарея, гастроэнтерологическая проблема, по сути – реакция вегетативной нервной системы на испуг. У кого-то может перехватить дыхание, так что «ни вдохнуть, ни выдохнуть», возникнуть чувство нехватки воздуха, стремление раскрыть все окна, выйти на улицу, чтобы вздохнуть полной грудью, и вот вам – «гипервентиляционный синдром», формально – выглядит как просто одышка, нарушение дыхания, по сути – вегетативная реакция на сильное эмоциональное переживание.
Монотерапия тревожных расстройств как правило малоэффективна, поскольку не учитывает мультифакторность природы тревожного расстройства. Поэтому необходим комплексный подход к лечению этих расстройств с применением как фармакологических, так и различных психотерапевтических методов.
В рамках МКБ-10 выделяются следующие основные тревожные расстройства:
Агорафобия: Паническое расстройство: Социальная фобия: Генерализованное тревожное расстройство: Специфические(изолированные) фобии.
Надо отметить, что имеется ряд телесных заболеваний – эндокринных, кардиологических, неврологических, которые сопровождаются сопутствующей пароксизмальной тревогой. В данном случае необходимо комплексное лечение основного заболевания и психотерапия тревоги. Поскольку без лечения основного заболевания от тревоги избавиться не получится и без лечения тревожного расстройства соматическое излечение как правило не наступает.
Во множестве статей посвященных теме ВСД, панических атак и других тревожных расстройств хорошо описаны симптомы, есть рекомендации, как справляться с приступами тревоги, но патогенез, причины расстройства практически не раскрываются. Чаще всего причиной патологической тревоги указываются личностные особенности человека, условия формирования личности, стрессы и конфликты.
И все же:
Есть факторы причинные, т.е. делающие возможным и даже вероятным развитие панического расстройства когда-либо в жизни, и есть факторы провоцирующие, т.е. вызывающие паническую атаку в конкретный момент времени.
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ связаны с физиологической, телесной основой человека, можно сказать, что они генетически обусловлены и наследуемы. К ним относятся:
тревожность, неуверенность, склонность испытывать волнение и беспокойство по незначительным поводам;
эмоциональная чувствительность, впечатлительность, ранимость;
внушаемость, мнительность, сентиментальность, чрезмерная чувственная открытость;
лабильность, т.е. неустойчивость, изменчивость, непостоянство эмоций:
высокая отзывчивость тела на эмоциональные переживания, проявляющаяся набором вегетативных симптомов – сердцебиением, головокружением, одышкой, тошнотой, потоотделением, дрожью, ощущениями жара, холода, онемения, боли и пр.
ФАКТОРАМИ ПРОВОЦИРУЮЩИМИ первые панические атаки, могут быть любые эмоциональные стрессы, наиболее частыми из них являются разрыв личных отношений, уход супруга или супруги, беспокойство за детей, болезнь или смерть близкого родственника или даже любимой собаки. На втором месте – семейные и рабочие конфликты, невыполнимые требования начальства, финансовая задолженность.
В не меньшей степени паническую атаку может спровоцировать стресс сугубо физического характера. Часто первая паническая атака случается:
при пищевом или алкогольном отравлении;
при употребления больших количеств крепкого кофе или чая;
при интенсивной физической или спортивной нагрузке особенно в сочетании с «энергетиками»;
в результате «экспериментов» с марихуаной, амфетаминами, спайсами, ЛСД развиваются особенно тяжелые и устойчивые к лечению панические атаки с выраженным синдромом дереализации-деперсонализации;
при нарушении ритма сна-бодрствования, напряженной работе, сопровождающейся явным переутомлением, недосыпанием, «цейтнотами», “цугцвангами”, высокой ответственностью;
на фоне заболеваний, для лечения которых применялись интенсивные курсы терапии антибиотиками;
Обычно (если исключить соматические причины например: в виде выброса катехоламинов в следствии патологического процесса в коре надпочечника и другие ), патологическая тревога возникает в результате нарушения способа обработки информации.
Человек испытывает тревогу из-за негативного взгляда на мир и самого себя, который формируются с детства и представляют собой базовые схемы-убеждения (мир как опасность, в котором человек не в состоянии справляться с трудностями). Происходит интерпретация текущих состояний как угрожающих.
Негативные представления о себе чаще связаны с неприятием другими людьми, ответственностью, симптомами тревоги и физическими болезнями. Человек с тревожным расстройством, как правило, переживает повседневные события и симптомы стрессовых реакций в катастрофическом ключе. Постепенно, со временем, внимание направляется на все более мелкие ситуации, которые могли бы представлять потенциальную угрозу.
Чуткое внимание пациента, как высоко чувствительный луч, постоянно «сканирует» организм от макушки до пят вверх и вниз, снова и снова; при малейшем новом ощущении, посылая тревожный сигнал, сопровождающийся выбросом адреналина вплоть до панической атаки. Далее – очередная жалоба на здоровье, очередная запись к врачу, очередное обследование, очередное лечение несуществующей болезни. Процесс «самосканирования» может не прекращаться даже ночью, не позволяя человеку спать полноценным сном, изматывая все больше. Это сильно страдающие очень тревожные невротичные пациенты, которых при этом еще и не любят врачи по причине их вынужденной назойливости и претенциозности: часты случаи обвинения врачей в некомпетентности, из-за того, что они, якобы, не могут найти причину расстройства, да еще и «гонят к психиатру, как ненормального».
Нужно вывести мозг из «аварийного» режима функционирования. Тогда человеку возвращается покой и внутренний комфорт, а вегетативные симптомы уходят все, любые, как после гриппа уходят насморк, кашель, температура, боль в горле, слабость, головная боль, потливость, что угодно – не требуется лечить каждый симптом отдельно какими бы то ни было методами, нужно вылечить грипп! Так и в нашем случае – нужно освободиться от невроза – тогда пройдут и все его проявления.
Но, сутью вегетативных кризов является дисфункция вегетативной нервной системы! Поэтому начало любой терапии – это обретение ресурса, терапия симптоматическая и именно фармакологическая, с одновременным или последующим подключением психотерапии.
Только фармакологическое лечение (биологическая терапия) тревожных расстройств является несравнимо более экономичным и гарантирующим практический результат средством, чем исключительно психотерапевтическая проработка имеющихся проблем у хорошего психолога или психотерапевта. Поэтому государственная структура оказания психотерапевтической помощи будет прежде всего ориентирована на фармакологический подход. Что весьма приветствуется и лоббируется фармкорпорациями.
Настоящая психотерапия не бывает краткосрочной и, тем более, дешевой, это своего рода роскошь, позволить себе которую может далеко не каждый. Это роскошь не только в материальном плане, но и во временном, а также в плане способности к совершению определенных ментальных и волевых усилий – не каждый способен месяцами (а то и годами!) работать над собой ради изменения привычного типа отношений с окружающими и стереотипов эмоционального реагирования, продолжая нести при этом груз невротических симптомов.
Идеальная, принятая на Западе тактика лечения неврозов, соматоформных вегетативных дисфункций и психосоматических расстройств предполагает как медикаментозное, так и психотерапевтическое лечение. Изолированно, без медикаментозной поддержки, психотерапия или психологическая коррекция проводятся лишь в случаях индивидуальной непереносимости пациентом необходимых препаратов, при беременности и грудном вскармливании, при незначительной выраженности невротических симптомов, когда адаптация практически не нарушена.
Поэтому начальный этап терапии – это все же фармакотерапия. Ее задача нормализация норадренергических и дофаминергических структур мозга снижение гиперактивности симпатических образований нервной системы. Лучше всего эту задачу решают современные антидепресантыследующих групп:
Группа СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак, профлузак, флувал, флуоксетин-ланнахер, апофлуоксетин), флувоксамин (феварин), циталопрам, эсциталопрам (ципралекс, селектра, элицея, ленуксин), сертралин (золофт, асентра, стимулотон, серената, торин), пароксетин (паксил, рексетин, актапароксетин, адепресс).
Группа СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин (симбалта), миртазапин (ремерон, мирзатен, миртазонал), милнаципран (иксел).
Группа СИОЗСНиД – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина: венлафаксин (велаксин, венлаксор, велафакс).
Группа стимуляторов мелатониновых рецепторов – агомелатин (мелитор).
Эффект антидепрессанта проявляется тем, что мозг выходит из стрессового режима функционирования – снижается тревожность, снимается внутреннее напряжение, улучшается настроение, проходят раздражительность и нервозность, нормализуется ночной сон, стабилизируется вегетативная нервная система – например, прекращаются сердцебиения, головокружения, головная боль, колебания артериального давления, эмоционально обусловленные расстройства желудка, кишечника и пр. Это достигается восстановлением должной работы нейромедиаторов головного мозга – серотонина, норадреналина, дофамина и других белковых молекул, обеспечивающих передачу электрических импульсов между нейронами. На это требуется время, поэтому эффект современных антидепрессантов развивается очень постепенно, проявляя себя не раньше 3-5 недели от начала приема препарата.
Полный окончательный эффект в высокой степени зависит от: 1) правильного выбора препарата, 2) правильного подбора дозировки, 3) правильно определенной длительности лечения; 4) правильной отмены. Нарушение даже одного из пунктов способно привести к неэффективности всего лечения, и подобные случаи широко обсуждаются пациентами на различных форумах, неоправданно считающими причиной неудачи сам препарат.
Если фармакотерапия является основным лечением, по отношению к психотерапии, то прием антидепрессантов будет весьма длительным. Основной период лечения до устранения всех симптомов психоэмоционального расстройства обычно занимает 2-5 месяцев. После этого терапия ни в коем случае не прекращается, а переходит на поддерживающий этап, который при отсутствии внешних отягчающих факторов (не прекращающиеся или новые непредвиденные эмоциональные стрессы, эндокринные расстройства, соматические заболевания и т.п.) обычно составляет 6-12 месяцев, в гораздо более редких, но требующих того случаев – может длиться годами.
В данном случае лечит еще и время. За период фармакотерапии у пациента в жизни вполне могут произойти различные события, компенсирующие психологическую травматизацию: смена работы или жилья, отселение тёщи или свекрови и т.д.
Но основное все же психотерапия, работа направленная на изменение привычного типа отношений с окружающими и стереотипов эмоционального реагирования, возможности быть более толерантным к тревоге и т.д. Фармакотерапия не должна быть избыточной. Она нужна для того, что бы оттянуть время и помочь пережить патологическую тревогу, справиться с симптомами, вернуть человека в стабильное состояние.
Однако если применять лекарства слишком долго, подавляеются естественные попытки тела сбалансировать стресс. И лекарства будут препятствовать исцелению. Образно это как держать человека скованным гипсом и на костылях после заживления перелома.
Оливер Сакс в своей книге «Мигрень» описывает ситуацию со своим пациентом, которого он лечил от мигрени. Мигрень – это стрессовая ситуация для организма. Сас рассказывает историю одного математика, у которого был недельный цикл мигреней. В среду этот математик становился нервным и раздраженным. В четверг и в пятницу его стресс настолько усиливался, что он уже не был в состоянии работать. В субботу он становился крайне возбужденным, а в воскресенье он испытывал сильный приступ мигрени. Но к середине дня его мигрень рассеивалась и исчезала. При первых признаках исчезновения боли этот человек испытывал творческое перерождение, и надежды вновь переполняли его. В понедельник и вторник он чувствовал себя опять свежи, помоодевшим и обновленным. Спокойный и творчески настроенный, он плодотворно трудился до среды, но потом весь цикл повторялся.
Используя лекарства, блокирующие приступ мигрени, Сакс стал понимать, что он тем самым блокирует творческое начало своего пациента. В своей книге доктор Сакс сетовал: «Когда я «излечивал» этого человека от мигрени, я так же «излечивал» его от математики».
Ведь в самих симптомах содержится та самая энергия которая необходима для их конструктивной трансформации. Творческий процесс исцеления может быть блокирован множеством способов –лекарствами, слишком сильном акценте на контроле, отрицанием и обесцениванием своих чувств и ощущений.
Действительно многие пациенты имеют установку на прием «волшебной» таблетки исцеляющей их от симптомов, не хотят видеть психологическую составляющую своего расстройства и ориентированы только на фармакологический подход. Нок то хочет волшебства, то чаще всего встречает не волшебника, а сказочника!
И в заключение мне хочется сказать, что тревожные расстройства, такие как панические атаки, ВСД_ вегетососудистая-дистония и др. – это все же не болезнь, а не-здоровье!
Н.В.Суровцев