ТАБЛЕТКИ ИЛИ ПСИХОТЕРАПИЯ: ЧТО ГОВОРЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поделиться

Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в Одноклассники

Сегодня с коллегами разбирали одно интересное исследование [1], которое показывает, почему так сложно отвечать на вопрос, что лучше — таблетки или терапия.

Исследование проводила группа из четырех человек, два из которых были убеждены в превосходстве терапии, а другие два были убежденными сторонниками медикаментозного лечения. Само исследование проходило в течение девяти лет в четырех клиниках в США и насчитывало 312 пациентов с паническим расстройством.

Пациентов поделили на пять групп: одним в течение трех месяцев прописали трициклик имипрамин, другим — еженедельную когнитивно-поведенческую терапию, третьим — и то, и другое. Интересно в этом исследовании то, что было добавлено еще две группы: контрольная, которая получала плацебо под видом имипрамина, а также (и вот это самое интересное), группа, которая получала терапию и плацебо.
Первые результаты оказались малоудивительными: и группа терапии, и группа имипрамина справились лучше, чем плацебо. Интересно, однако, что даже в группе плацебо улучшение показали 38% участников — стоит ли удивляться, что различные сахарные шарики под видом лекарств так популярны? Здесь нужно заметить, что в таких исследованиях вопрос «как считать» очень важен, и если посмотреть не только на участников дошедших до конца исследования, но и на тех, которые покинули его в середине, то окажется, что в группе плацебо таких было больше всех (почти половина), и если предполагать, что их результаты не улучшились, то эффективность плацебо сразу упадет раза в два. Но не будем вдаваться в методические тонкости.
Дальше, если сравнивать имипрамин с КПТ, то КПТ оказалась мало того, что лучше (56% улучшивших состояние против 49%), но еще и имела в пять раз меньше пациентов, которые снялись с исследования из-за побочек.

Переходим к самому вкусному, как там наша группа, которая получала и терапию, и лекарство? Довольно ожидаемо, эти пациенты справились лучше всех: 67% улучшений! Еще интереснее, что количество снявшихся из-за побочек в этой группе было ровно таким же, как и в группе, в которой была только терапия. В общем, терапия хорошо, лекарства хорошо, а лекарства вместе с терапией — просто прекрасно.
Казалось бы, здесь можно было бы и разойтись. Но постойте, мы совсем забыли про группу, которая получала терапию и плацебо имипрамина! Можно было бы предположить, что там результат будет чуть лучше просто терапии (56%) и чуть хуже комбинированного (67%)… но он оказался ВООБЩЕ статистически неотличим от комбинации с лекарством (65%).

Стало быть, в комбинации с терапией фармакология работает… но и плацебо работает ничуть не хуже? Выходит, что терапия работает отлично, но пациенты так верят в волшебную силу таблеточки, что им можно дать, что угодно и результаты еще улучшатся? Подозреваю, что используя подобный эффект, чтобы показывать эффективность своих «лекарств», могут использовать и производители разных БАДов и витаминов: добавть таблетоку к чему-нибудь работающему, например к здоровому образу жизни — и результаты ЕЩЕ улучшатся.
Думаете на этом всё? Конечно же нет, не для того Дэвид Барлоу и коллеги девять лет собирали данные.

Для ответа на вопрос «таблетки или терапия?» мало посмотреть на то, что помогает избавиться от симптомов, нужно еще посмотреть, что случается с пациентами ПОСЛЕ. Известно, что у таблеток есть такое свойство, что помогают они быстро, и делать почти ничего не надо — но при этом шансы рецидива у них гораздо выше, чем у терапии (для депрессии соотношение что-то вроде 80% против 25%), поэтому, увы, люди часто сидят на таблетках годами. У Барлоу и коллег прогноз подтвердился: в группе КПТ рецедив случился у 18% пациентов, а в группе имипрамина — аж у 40.

Если сильно упростить привычное объяснение этого феномена то оно звучит так: таблетки купируют симптомы, а терапия учит справляться с ситуацией. Поэтому она более эффективна для решения проблемы надолго.
Исходя из этого объяснения можно было бы предположить, что группа «КПТ+имипрамин» покажет такие же результаты, как и просто группа КПТ — ведь их же научили справляться с ситуацией ничуть не хуже? Но, внезапный сюрприз, эта группа показала такие же печальные результаты, как и группа имипрамина — 42%. Одно из возможных объяснений этой загадки заключается в том, что имипрамин так хорошо купировал симптомы, что пациентам было слишком легко научиться справляться с остаточными, и этих навыко не хватило, когда они слезли с таблеток.

А как же дела у нашей любимой группы любителей плацебо и терапии, спросите вы? А у них всё просто отлично, рецидив всего у 17%, так же, как и в группе чистой терапии.
Если подводить итоги, то получается следующее. Первое: работают и терапия, и лекарство и плацебо. Терапия и лекарства точно лучше плацебо, что из них лучше — зависит от того как и что именно считать.

Второе: терапия, дополненная лекарством, работает лучше всего, но при этом неважно что это за лекарство — плацебо справляется не хуже. А если учитывать в определении «работает» и вероятность будущих рецидивов, то сочетание плацебо и терапии оказывается вообще вне конкуренции! Максимум эффекта, минимум побочек и самая низкая вероятность рецидива.

От последнего всем образованным людям впору заплакать, выходит ведь, что наша образованность играет против нас! Выходит ведь, что там, где человеку менее начитанному хватило в дополнение к терапии чего-нибудь безобидного по рецепту своего гуру, мастера йоги, массажиста или гомеопата, нам, любителям доказательной медицины, приходится травить себя настоящими антидепрессантами. Вот уж воистину, многие знания — многие печали.
Конечно, всё описанное выше — это результаты всего лишь одного исследования, и выводы нужно делать осторожно, есть вероятность, что они не обобщаются на все категории расстройств. Но довольно уверенно можно говорить, что наши мозг и тело неразрывно связаны, и что природа большинства заболеваний смешанная, сочетает в себе физиологическую и когнитивную компоненты. И потому эффекты, подобные описанным выше скорее будут нормой, чем исключением.

[1] D. Barlow, J. Corman, M. K. Shear, S. Woods. Cognitive-Behavioral Therapy, Imipramine, or Their Combination for Panic Disorder. JAMA (2000) пост — Andrey Mikityuk

2015 © Создание сайтов которые приводят клиентов